Ubezpieczenie na życie [ Polisa-Życie - Składka od 56 do 126zł na miesiąc ]
⭐ W celu obliczenia składki niezbędne jest prawidłowe uzupełnienie wszystkich wskazanych pól.

Dane klienta / Dane kontaktowe

Imie

Nazwisko

Data urodzenia

Adres (włącznie z kodem pocztowym)

Nr telefonu (opcjonalnie)

Adres e-mail

Składka miesięczna [zł]

Czy rozpoznano lub leczy się Pan/Pani z powodu : wad wrodzonych i rozwojowych, wad serca, choroby wieńcowej, zawału serca, udaru mózgu, niewydolności nerek, nowotworu złośliwego, chorób psychicznych, HIV, zółtaczki typu C ?

Czy jest Pan/Pani inwalidą I lub II grupy inwalidztwa ?

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez CUP sp.j. z siedzibą w Chojnicach przy ul.Piłsudskiego 29 w celu kontaktu ze mną w celach związanych z wyborem oferty ubezpieczeniowej i ewentualnego zawarcia umowy ubezpieczenia oraz w celu poinformowania mnie o zbliżającym się terminie płatności raty bądź końca ubezpieczenia. Wiem, że w każdej chwili mogę wycofać tę zgodę zwracając się ze stosownym żądaniem na adres e-mail kontakt@cuprzerada.pl.
Jednocześnie oświadczam, iż poznałem/am i akceptuje Politykę prywatności CUP sp.j.

Ubezpieczenie na życie [ Polisa-Życie - Składka od 56 do 126zł na miesiąc ]⭐ W celu obliczenia składki niezbędne jest prawidłowe uzupełnienie wszystkich wskazanych pól.

Ubezpieczenie na życie [ Polisa-Życie - Składka od 56 do 126zł na miesiąc ]
⭐ W celu obliczenia składki niezbędne jest prawidłowe uzupełnienie wszystkich wskazanych pól.