Ubezpieczenie na życie [ Polisa-Życie - Składka od 51 do 93zł na miesiąc ]
⭐ W celu obliczenia składki niezbędne jest prawidłowe uzupełnienie wszystkich wskazanych pól.

Dane klienta / Dane kontaktowe

Imie

Nazwisko

Data urodzenia

Adres (włącznie z kodem pocztowym)

Nr telefonu (opcjonalnie)

Adres e-mail

Składka miesięczna [zł]

Czy rozpoznano u Pani/Pana zawał serca - martwica części mięśnia sercowego spowodowana niedokrwieniem, manifestująca się świeżymi zmianami w zapisie EKG, podwyższeniem enzymów nekrotycznych, akinezą ściany mięśnia sercowego oraz innymi objawami klinicznymi zawału?

Czy rozpoznano u Pani/Pana udar mózgu - trwałe zmiany w tkance mózgowej spowodowane wylewem, zawałem lub zatorem, manifestujące się neurologicznymi zmianami ogniskowymi?

Czy rozpoznano u Pani/Pana nowotwór złośliwy - niekontrolowany rozrost komórek patologicznych, które stały się niepodatne na mechanizmy regulacyjne organizmu, z możliwością naciekania tkanek i narządów oraz tworzenia przerzutów?

Czy rozpoznano u Pani/Pana POChP (przewlekła obturacyjna choroba płuc) - progresywne zaburzenia przepływu powietrza przez drogi oddechowe, zależne od przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli lub od rozedmy (stwierdzone w spirometrii)?

Czy rozpoznano u Pani/Pana cukrzycę insulinozależną - choroba przemiany materii wynikająca z niedoboru insuliny, manifestująca się obecnością cukru i ciał ketonowych w moczu, podwyższonym poziomem cukru we krwi, wymagająca leczenia insuliną?

Czy rozpoznano u Pani/Pana przewlekłą niewydolność nerek - trwająca kilka miesięcy (więcej niż 1 miesiąc) choroba obu nerek, niezależnie od przyczyny, manifestująca się zmniejszeniem filtracji kłębuszkowej?

Czy rozpoznano u Pani/Pana HIV i/lub HCV - potwierdzona badaniem krwi obecność ludzkiego wirusa upośledzenia odporności (HIV) i/lub wirusa zapalenia wątroby typu C (HCV)?

Czy rozpoznano u Pani/Pana ZZA i/lub ZUA (zespół zależności alkoholowej, zespól uzależnienia alkoholowego) - przewlekłe, wieloletnie spożywanie alkoholu, powodujące szkodliwe następstwa zdrowotne, np. zaburzenia świadomości i procesów poznawczych oraz choroby somatyczne (np. marskość wątroby, zapalenie trzustki, żylaki przełyku)?

W celu określenia Pani/Pana współczynnika BMI proszę o podanie Pani/Pana wagi [kg]

W celu określenia Pani/Pana współczynnika BMI proszę o podanie Pani/Pana wzrostu [cm]

Czy jest Pani/Pan pensjonariuszem hospicjum?

Czy jest Pani/Pan w trakcie leczenia lub planowane jest u Pani/Pana leczenie specjalistyczne chemioterapią - metoda systemowego leczenia nowotworu złośliwego, polegająca na zastosowaniu leków cytostatycznych, eliminująca z organizmu komórki nowotworu?

Czy jest Pani/Pan w trakcie leczenia lub planowane jest u Pani/Pana leczenie specjalistyczne radioterapią - metoda miejscowego leczenia nowotworu złośliwego, polegająca na zewnętrznym oddziaływaniu promieniami jonizującymi, eliminująca z organizmu komórki nowotworu?

Czy jest Pani/Pan w trakcie leczenia lub planowane jest u Pani/Pana leczenie specjalistyczne brachyterapią - odmiana radioterapii polegająca na umieszczeniu źródeł promieniotwórczych w obrębie guza nowotworowego lub w jego bezpośrednim sąsiedztwie?

Czy jest Pani/Pan w trakcie leczenia lub planowane jest u Pani/Pana leczenie specjalistyczne interferonoterapią - metoda systemowego leczenia WZW typu C, polegająca na dożylnym zastosowaniu nieswoistego białka (interferon), hamującego syntezę wirusowego RNA?

Czy orzeczono u Pani/Pana niepełnosprawność w stopniu znacznym (całkowita niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji) lub umiarkowanym (całkowita niezdolność do pracy)?

Czy jest Pani/Pan biorcą świadczenia rentowego związanego z Pani/Pana stanem zdrowia?

Czy kiedykolwiek odmówiono Pani/Panu zawarcia umowy ubezpieczenia z powodów medycznych?

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez CUP sp.j. z siedzibą w Chojnicach przy ul.Piłsudskiego 29 w celu kontaktu ze mną w celach związanych z wyborem oferty ubezpieczeniowej i ewentualnego zawarcia umowy ubezpieczenia oraz w celu poinformowania mnie o zbliżającym się terminie płatności raty bądź końca ubezpieczenia. Wiem, że w każdej chwili mogę wycofać tę zgodę zwracając się ze stosownym żądaniem na adres e-mail kontakt@cuprzerada.pl.
Jednocześnie oświadczam, iż poznałem/am i akceptuje Politykę prywatności CUP sp.j.

Ubezpieczenie na życie [ Polisa-Życie - Składka od 51 do 93zł na miesiąc ]⭐ W celu obliczenia składki niezbędne jest prawidłowe uzupełnienie wszystkich wskazanych pól.

Ubezpieczenie na życie [ Polisa-Życie - Składka od 51 do 93zł na miesiąc ]
⭐ W celu obliczenia składki niezbędne jest prawidłowe uzupełnienie wszystkich wskazanych pól.