Ubezpieczenie na życie [ Warta - Składka od 38zł na miesiąc ]
⭐ W celu obliczenia składki niezbędne jest prawidłowe uzupełnienie wszystkich wskazanych pól.

Dane klienta / Dane kontaktowe

Imie

Nazwisko

Data urodzenia

Adres (włącznie z kodem pocztowym)

Nr telefonu (opcjonalnie)

Adres e-mail

Czy Pan/Pani w ciągu ostatniego roku licząc do daty podpisywania wnioskopolisy przebywał/a na zwolnieniu lekarskim dłużej niż 31 kolejnych dni, za wyjątkiem sytuacji, gdy zwolnienie lekarskie dotyczyło tylko i wyłącznie: złamania kończyn dolnych lub górnych, skręcenia, zwichnięcia kończyn dolnych lub górnych, usunięcia wyrostka robaczkowego, migdałków podniebiennych, ciąży lub porodu lub zwolnienia lekarskiego na osoby trzecie (np. dziecko, małżonka)?

Czy Pan/Pani przebywa w szpitalu, hospicjum lub zakładzie opiekuńczo-leczniczym, ośrodku rehabilitacyjnym, Domu Pomocy Społecznej ?

Czy Pan/Pani posiada orzeczenie o niezdolności do pracy lub uprawnienia do otrzymywania świadczeń rehabilitacyjnych lub orzeczenie o niepełnosprawności?

Czy Pan/Pani przebywa na zwolnieniu lekarskim, za wyjątkiem sytuacji, gdy zwolnienie lekarskie dotyczy tylko i wyłącznie: złamania kończyn dolnych i górnych, skręcenia, zwichnięcia kończyn dolnych lub górnych, usunięcie wyrostka robaczkowego, migdałków podniebiennych lub zwolnienia lekarskiego na osoby trzecie (np. dziecko, małżonka).

Czy Pan/Pani jest zakażony/a koronawirusem (SARS-CoV-2/COVID-19), przebywa na kwarantannie, zlecono mu wykonanie testu na obecność COVID-19, oczekuje na wynik testu na obecność COVID-19?

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez CUP sp.j. z siedzibą w Chojnicach przy ul.Piłsudskiego 29 w celu kontaktu ze mną w celach związanych z wyborem oferty ubezpieczeniowej i ewentualnego zawarcia umowy ubezpieczenia oraz w celu poinformowania mnie o zbliżającym się terminie płatności raty bądź końca ubezpieczenia. Wiem, że w każdej chwili mogę wycofać tę zgodę zwracając się ze stosownym żądaniem na adres e-mail kontakt@cuprzerada.pl.
Jednocześnie oświadczam, iż poznałem/am i akceptuje Politykę prywatności CUP sp.j.

Ubezpieczenie na życie [ Warta - Składka od 38zł na miesiąc ]⭐ W celu obliczenia składki niezbędne jest prawidłowe uzupełnienie wszystkich wskazanych pól.

Ubezpieczenie na życie [ Warta - Składka od 38zł na miesiąc ]
⭐ W celu obliczenia składki niezbędne jest prawidłowe uzupełnienie wszystkich wskazanych pól.